高齢者が住み慣れた地域で生活していくために、包括的かつ継続的なサービスが提供されるよう、地域の多様な関係機関（主治医や介護支援専門員、施設等）と連携できる体制を構築します。

一人ひとりについて主治医や介護支援専門員など様々な職種が連携し、個々の高齢者の状況やその変化に応じて継続的にフォローアップしていきます。またケアマネジャーが孤立しないよう、一緒にケアマネジメント過程を振り返ったり、連絡会などを開催し、地域の関係機関等との連携が行えるよう支援します。